שם משפחה ________    שם פרטי ________  ת.ז ._____________  תאריך לידה ___________
כתובת _______________________________________________________________ 
טלפון בית _______________טלפון עבודה ______________טלפון סלולרי ___________ 
כתובת מייל E.MAIL ___________________________________________________
מצב רפואי – סמנ/י X ליד מה שיש

בעיות לב ____   אנמיה ______ לחץ דם גבוה ____           איידס ______   סכרת ____                                    לחץ דם נמוך ______     הפרעות בקרישת דם ____   בעיות פסיכיאטריות ______  קדחת השיגרון  ____                      אסטמה ______   אלרגיה לפניצילין _____               צהבת ______   אלרגיה לתרופות אחרות_____     אפילפסיה _____  לוקח/ת תרופות בקביעות ____     לנשים- הריון ___  מחלת כבד ______ 
אושפז בשנתיים האחרונות ____  זיהומים חוזרים במערכת הנשימה _______ 
סיבוכים בעבר מזריקת הרדמה מקומית ________  דלקת פרקים ________
הערות  _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
 
טיפול שורש מאפשר הצלת שיניים שהיו צריכות להיעקר. הטיפול ניתן לביצוע בביקור אחד אך לעתים קרובות דרושים שני ביקורים או שלושה. שן לאחר טיפול שורש יכולה להמשיך לתפקד בפה למשך שנים רבות, בתנאי שיבוצע לאחר מכן שיחזור מתאים (בדרך כלל מומלץ מבנה וכתר) כדי להפחית סיכויים של שבר כותרתי או שבר בשורש השן. לאחר טיפול שורש אין כאבים בדרך כלל אך יתכן שהשן תהיה רגישה וניתן לקחת משככי כאבים (כמו אקמול, נרוסין, אופטלגין) כדי להרגיע את המיחושים ולהימנע מלעיסה על השן עד שהרגישות תחלוף. לעתים רחוקות עלולים להתפתח כאבים חזקים מאוד ו/או נפיחות ובמקרים אלו יש לקחת אנטיביוטיקה (לאחר ייעוץ וקבלת מרשם רפואי). מצורף דף הסבר להוראות לאחר הטיפול.

סיכויי ההצלחה של הטיפול משתנים משן לשן ונעים בדרך כלל בין 80%-95%. במקרים של חוסר ריפוי ברקמה בקצה השורש ניתן לאחר מעקב לבצע טיפול שורש כירורגי. במקרה ומאובחן שבר ורטיקלי של השורש לפני הטיפול או בזמן המעקב לאחר הטיפול, מומלץ לעקור את השן.

טיפול שורש מבוצע בדרך כלל עם הרדמה מקומית של השן כמו בטיפול של שיחזור שניים בסתימות או השחזות לכתרים. לעתים ניתן לבצע את הטיפול ללא הרדמה מקומית של השן וללא כאבים. לאחר ההרדמה המקומית של השן יש תחושת נפיחות ותיתכן הגבלה זמנית בפתיחת הפה או רגישות במקום הזריקה למשך מספר ימים. תחושת ההרדמה בשפה, בלשון או ברקמות רכות נמשכת מספר שעות לאחר הטיפול וחשוב להימנע מנשיכת השפה או הלשון עד לסיום תחושת ההרדמה כדי למנוע פגיעה ברקמות אלו. לעתים רחוקות ונדירות ביותר נמשכת תחושת ההרדמה יותר מיום אחד ובמקרה זה מומלץ להתקשר למרפאה לייעוץ ובדיקה.    .  

אני מאשר\ת כי הוסבר\ה לי החשיבות של מסירת מידע מלא ומדויק לגבי מצב בריאותי, רגישות לתרופות ותגובות להרדמה שכן המידע עשוי להיות בעל השלכה על תוכנית הטיפול ואופן מתן הטיפול, לשם שמירה על בריאותי. אני נותן\ת בזאת את הסכמתי לביצוע טיפול שורש לאחר שקראתי את ההסברים המצורפים וברור\ה לי מהות הטפול, סיכויי ההצלחה והסבוכים האפשריים.

           
 ______         _______________         __________________
תאריך                                     חתימת המטופל\ת                שם וחתימת האפוטרופוס\ית